現在気になっている項目にチェックをお入れください。（何個でも可） 自律神経記憶力の低下めまい、ふらつき頭痛眼精疲労不眠うつ近視、遠視鼻炎難聴のど、声帯甲状腺扁桃腺ポリープ気管支炎、咳肺炎やけどそばかす、美肌アンチエイジングアトピー、湿疹、肌トラブル心筋梗塞心臓機能、咳緊張、あがり症イライラ、不安症胃もたれ、胃の疲れ消化、吸収胃炎、胃潰瘍、胃痛腸管、腸内免疫解毒、肝機能膀胱炎卵巣精巣ホルモンバランス前立腺血液循環貧血血圧リンパ免疫系統冷え性アレルギー解毒肥満電磁波防止腰痛、肩こり椎間板ヘルニア骨、軟骨、リウマチ神経痛慢性疲労、体力増進ガン予防、がん細胞抑制 お名前、ご連絡先をご記入下さい。 お名前 （※必須） フリガナ （※必須） 電話番号 （※必須） ※プレゼントでご購入される場合は、下記に相手のお名前をご記入下さい。 ※ベストを目指すために、差支えなければ顔写真のアップロードお願い致します。 ブレスレットを作成するにあたり、特に河本先生にお伝えしておきたい事、チェック項目では当てはまらない内容があれば、こちらにご記入ください。 （お望みやチャクラチェックの状態により、ご希望に沿えない場合もあります。） コメント：記載欄 項目入力お疲れ様です。次のページにて項目確認お願い致します。
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